A medicina da segunda metade do século passado era aterrorizante em muitos aspectos: teoricamente, os métodos modernos de terapia já eram conhecidos, na prática eles não eram totalmente dominados, muitas vezes eram tiradas conclusões muito erradas – como no caso da lobotomia – e a execução em si era extremamente desajeitado e problemático. Esse era o problema com o Therac-25, uma ferramenta de radioterapia inovadora que estava matando pacientes.
Therac-25 estava matando pacientes
Esta história é uma mistura de orgulho, descuido e busca cega pela modernidade. O Therac-25 foi a primeira máquina cujo funcionamento era gerido exclusivamente por um computador. As primeiras máquinas de radioterapia tinham um efeito híbrido – o computador indicava coisas diferentes, no entanto, era o homem por trás de seu serviço e tomava a decisão final. Também foi o humano, não o próprio computador, o responsável pelo que aconteceu.
Therac-25 – como as pessoas morreram?
E aqui deve ser enfatizado que não foi uma morte gentil – se é que se pode falar de gentileza no caso da morte. Bem, supõe-se que quase todas as vítimas do dispositivo morreram de doença da radiação. Você pode comparar essas pessoas com os mortos-vivos: eles andam e falam, mas seu corpo pode ser considerado morto em alguns aspectos. Bem, sob a influência da radiação, as células do corpo dessas pessoas não conseguem mais se dividir. E assim aqueles que morrem com o tempo não são substituídos por novos. Os primeiros sintomas dizem respeito às membranas mucosas, que se desgastam mais rapidamente e também morrem rapidamente sob a influência de uma dose de radiação.
A medula óssea também para de produzir sangue. Os intestinos também param de funcionar. Isso leva de vômitos iniciais e diarreia sanguinolenta a numerosas hemorragias internas. No entanto, o que costuma ser a principal causa de morte são as bactérias e os fungos, e esses que costumam não ser nocivos ao nosso organismo, no entanto, sob a influência da radiação, este perde todas as suas capacidades de proteção. Normalmente, o paciente tem várias semanas de vida, ou melhor, várias semanas de agonia.
Therac-25 – por que matou pessoas?
Vamos começar com o fato de que o Therac-25 operava em três modos. modo de luz, ou seja, iluminar o paciente com luz visível comum. Isso deveria ajudar a localizar com precisão o local a ser exposto e posicionar a cabeça. Outro foi Modo eletrônico, ou seja, um feixe de radiação de baixa potência com baixa permeabilidade, mas operando em uma área maior – isso foi usado para cânceres de pele e tumores superficiais. E modo de raio-x (RTG), ou seja, um feixe de alto poder de radiação com alta penetração, mas com pequena área de atuação.
Ao alterar as configurações no departamento de elétrons, os eletroímãs e os filtros de radiação foram reorganizados com um atraso de oito segundos. Po problema era que se o modo fosse alterado em menos de 8 segundos, o aparelho emitia radiação também durante essas operações, que acabava enviando toda a potência da radiação para uma grande área do corpo do paciente. Assim, o operador que alterou o modo de operação do aparelho mais rápido que os mecanismos que controlam o canhão de elétrons, condenou inadvertidamente o paciente à morte em agonia com seu eficiente trabalho. Pelo menos é o que parecia 5 de 6 vezes.
Therac-25 – pecados do fabricante
O computador de controle não lançou uma mensagem de erro por causa disso? Sim claro. O problema é que o Therac-25 continuou lançando erros, então eles acabaram sendo ignorados pelos operadores – nunca foram associados a uma ameaça à vida, mas simplesmente à interrupção do processo de irradiação. Tudo porque todo o software que gerencia o dispositivo foi escrito por uma pessoa e nem passou nos testes apropriados.
Veja também: Radiação do telefone e câncer – tudo o que você precisa saber
E embora o caso já tenha sido divulgado no primeiro caso, o fabricante do aparelho negou tudo. O que aconteceu quatro vezes. Apenas o quinto caso resultou na admissão de problemas com o dispositivo. Como você conseguiu encobrir o caso de quatro vítimas? Bem… Essas eram pessoas com câncer. Não foi difícil sugerir que a doença era a causa de sua morte e deterioração da saúde.
Isso foi descoberto por uma operadora do Therac-25 cujos dois pacientes haviam sido vítimas de um mau funcionamento do dispositivo, então ela decidiu forçar deliberadamente o erro para descobrir a causa, o que ela conseguiu fazer. Nem o fabricante nem a Agência Federal de Medicamentos dos EUA poderiam ignorar isso. Portanto, patches e algumas modificações de hardware foram adicionados após a vítima do sistema de sexta-feira. Infelizmente, esse não foi o fim das mortes. O sexto paciente morreu devido a outro erro, decorrente do estouro de memória do chip de oito bits, que também resultou em uma dose letal de radiação.
Eventualmente, o Therac-25 foi retirado de uso como equipamento perigoso. No entanto, em resposta a esses acidentes, foi criado Norma IEC 62304, que se aplica a dispositivos médicos para radioterapia. E todo dispositivo aprovado deve atender a ele para ser aprovado para uso.
A medicina da segunda metade do século passado era aterrorizante em muitos aspectos: teoricamente, os métodos modernos de terapia já eram conhecidos, na prática eles não eram totalmente dominados, muitas vezes eram tiradas conclusões muito erradas – como no caso da lobotomia – e a execução em si era extremamente desajeitado e problemático. Esse era o problema com o Therac-25, uma ferramenta de radioterapia inovadora que estava matando pacientes.
Therac-25 estava matando pacientes
Esta história é uma mistura de orgulho, descuido e busca cega pela modernidade. O Therac-25 foi a primeira máquina cujo funcionamento era gerido exclusivamente por um computador. As primeiras máquinas de radioterapia tinham um efeito híbrido – o computador indicava coisas diferentes, no entanto, era o homem por trás de seu serviço e tomava a decisão final. Também foi o humano, não o próprio computador, o responsável pelo que aconteceu.
Therac-25 – como as pessoas morreram?
E aqui deve ser enfatizado que não foi uma morte gentil – se é que se pode falar de gentileza no caso da morte. Bem, supõe-se que quase todas as vítimas do dispositivo morreram de doença da radiação. Você pode comparar essas pessoas com os mortos-vivos: eles andam e falam, mas seu corpo pode ser considerado morto em alguns aspectos. Bem, sob a influência da radiação, as células do corpo dessas pessoas não conseguem mais se dividir. E assim aqueles que morrem com o tempo não são substituídos por novos. Os primeiros sintomas dizem respeito às membranas mucosas, que se desgastam mais rapidamente e também morrem rapidamente sob a influência de uma dose de radiação.
A medula óssea também para de produzir sangue. Os intestinos também param de funcionar. Isso leva de vômitos iniciais e diarreia sanguinolenta a numerosas hemorragias internas. No entanto, o que costuma ser a principal causa de morte são as bactérias e os fungos, e esses que costumam não ser nocivos ao nosso organismo, no entanto, sob a influência da radiação, este perde todas as suas capacidades de proteção. Normalmente, o paciente tem várias semanas de vida, ou melhor, várias semanas de agonia.
Therac-25 – por que matou pessoas?
Vamos começar com o fato de que o Therac-25 operava em três modos. modo de luz, ou seja, iluminar o paciente com luz visível comum. Isso deveria ajudar a localizar com precisão o local a ser exposto e posicionar a cabeça. Outro foi Modo eletrônico, ou seja, um feixe de radiação de baixa potência com baixa permeabilidade, mas operando em uma área maior – isso foi usado para cânceres de pele e tumores superficiais. E modo de raio-x (RTG), ou seja, um feixe de alto poder de radiação com alta penetração, mas com pequena área de atuação.
Ao alterar as configurações no departamento de elétrons, os eletroímãs e os filtros de radiação foram reorganizados com um atraso de oito segundos. Po problema era que se o modo fosse alterado em menos de 8 segundos, o aparelho emitia radiação também durante essas operações, que acabava enviando toda a potência da radiação para uma grande área do corpo do paciente. Assim, o operador que alterou o modo de operação do aparelho mais rápido que os mecanismos que controlam o canhão de elétrons, condenou inadvertidamente o paciente à morte em agonia com seu eficiente trabalho. Pelo menos é o que parecia 5 de 6 vezes.
Therac-25 – pecados do fabricante
O computador de controle não lançou uma mensagem de erro por causa disso? Sim claro. O problema é que o Therac-25 continuou lançando erros, então eles acabaram sendo ignorados pelos operadores – nunca foram associados a uma ameaça à vida, mas simplesmente à interrupção do processo de irradiação. Tudo porque todo o software que gerencia o dispositivo foi escrito por uma pessoa e nem passou nos testes apropriados.
Veja também: Radiação do telefone e câncer – tudo o que você precisa saber
E embora o caso já tenha sido divulgado no primeiro caso, o fabricante do aparelho negou tudo. O que aconteceu quatro vezes. Apenas o quinto caso resultou na admissão de problemas com o dispositivo. Como você conseguiu encobrir o caso de quatro vítimas? Bem… Essas eram pessoas com câncer. Não foi difícil sugerir que a doença era a causa de sua morte e deterioração da saúde.
Isso foi descoberto por uma operadora do Therac-25 cujos dois pacientes haviam sido vítimas de um mau funcionamento do dispositivo, então ela decidiu forçar deliberadamente o erro para descobrir a causa, o que ela conseguiu fazer. Nem o fabricante nem a Agência Federal de Medicamentos dos EUA poderiam ignorar isso. Portanto, patches e algumas modificações de hardware foram adicionados após a vítima do sistema de sexta-feira. Infelizmente, esse não foi o fim das mortes. O sexto paciente morreu devido a outro erro, decorrente do estouro de memória do chip de oito bits, que também resultou em uma dose letal de radiação.
Eventualmente, o Therac-25 foi retirado de uso como equipamento perigoso. No entanto, em resposta a esses acidentes, foi criado Norma IEC 62304, que se aplica a dispositivos médicos para radioterapia. E todo dispositivo aprovado deve atender a ele para ser aprovado para uso.